Tecnologia de laser fracionário: um compromisso entre eficiência e segurança

Hoje, no arsenal da dermatocosmetologia moderna, existe uma gama bastante ampla de métodos para corrigir várias imperfeições estéticas da pele - peelings químicos, dermoabrasão mecânica, resurfacing a laser, microdermoabrasão, plástico de contornoe outros. No entanto, novas direções e tecnologias na indústria da beleza estão em constante desenvolvimento e melhoria.

Esta tendência é especialmente típica para métodos de hardware, principalmente para medicina a laser. O uso de lasers, primeiro em dermatologia e depois em cosmetologia, tem um período impressionante. Mesmo desde o aparecimento de um dos mais novosos métodos de tratamento a laser - fototermólise seletiva - já se passaram mais de 25 anos. Os pioneiros dessa direção, os americanos RR Anderson e JA Parrish, predeterminaram o destino dos lasers fracionários na medicina, tornando-os indispensáveis ​​no tratamento dessa estética. imperfeições da pele como hemangiomas capilares. Manchas de vinho do Porto, hipertricose, tatuagens, rosácea, distúrbios de pigmentação, fotoenvelhecimento, rugas, etc.

Técnicas modernas de remodelação da pele

Vivemos em uma época em que mais pessoas estão vivendo até a velhice do que nunca. E como muitos deles continuam ativos, um dos problemas mais importantes da medicina estética é o combate ao envelhecimento da pele.

A cirurgia plástica é capaz de rejuvenescer o formato do rosto removendo o excesso de pele. No entanto, ao mesmo tempo, a pele ainda permanece alterada pelo tempo (envelhecimento relacionado à idade) ou fatores externos (fotoenvelhecimento). Também é importante que a maioria dos pacientes desejeparecer mais jovem sem cirurgia.

Nesse caso, qual método deve ser usado para influenciar a pele e o que deve acontecer nela para seu real rejuvenescimento?

Todos os métodos que podem ser usados ​​para melhorar a aparência da pele são unidos por um princípio - eles usam um efeito traumático na pele, provocando fibrose, o que leva ainda mais à sua tensão e compactação.

Atualmente, a dermatocosmetologia usa três tipos principais de efeitos de remodelação na pele, incluindo:

• estimulação química - peelings químicos com ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulação mecânica - dermoabrasão mecânica, microdermoabrasão, mesoterapia, preenchimentos, subcisão com agulhas;
• estimulação térmica - ablação a laser, termolifting usando lasers e fontes de luz de banda larga, levantamento por radiofrequência, métodos fracionários.

Estimulação química

Historicamente, a esfoliação ácida (peeling) foi o primeiro método de rejuvenescimento da pele. O princípio do peeling é parcial (como no peeling superficial) ou quase completo (como no peeling médio e profundo) destruição da epiderme, danificandofibroblastos e estruturas da derme. Esse dano ativa uma reação inflamatória (quanto mais poderosa, maior o próprio volume de destruição), que leva à produção adicional de colágeno na pele.

Porém, para alcançar o resultado desejado, o peeling tem que sacrificar a epiderme. Experimentos com queimaduras enganaram muitos, supostamente "provando" que a epiderme é um órgão que se auto-renova e se recupera rapidamente sobre oárea. Nesse sentido, os peelings até certo ponto tornaram-se cada vez mais agressivos para a epiderme (por exemplo, peeling fenólico profundo), até que finalmente os problemas acumulados fizeram os especialistas perceberem a maldade deste. um método que acaba levando ao afinamento da pele.

Os defensores do peeling profundo ignoraram os problemas emergentes. Sua essência era que, devido à destruição das papilas da derme e ao enfraquecimento da nutrição, a epiderme se tornava mais fina e o número de células na camada espinhosa era significativamente reduzido em comparaçãocom o que estava antes do peeling. Uma diminuição na função de barreira do estrato córneo leva a uma diminuição na hidratação da pele. (Portanto, quase todos os pacientes após peeling profundo por um longo tempo experimentam forte secura da pele) Ao mesmo tempo, a introdução na práticaCascas mais leves (usando ácido tricloroacético e de frutas) não corresponderam às suas esperanças de enrijecer a pele com eficácia.

Estimulação mecânica

Dos métodos de estimulação mecânica das alterações involucionais da pele, a dermoabrasão com o uso de dispositivos rotativos (com velocidade de v; rotação dos cortadores até 100. 000 rpm) merece atenção especial. Atualmente, dispositivos modernos Schumann-Schreus são usados(Alemanha)

O método só pode ser utilizado em hospital cirúrgico, pois o procedimento requer anestesia, tratamento pós-operatório da superfície da ferida, banheiro especial para olhos e boca, além de dispositivos paraalimentação de pacientes (devido ao fato de que o edema pós-operatório pronunciado que ocorre 2-3 dias após o procedimento torna difícil abrir os olhos e a boca).

O método é muito eficaz, mas, infelizmente, com a dermoabrasão mecânica, há um alto risco de complicações como:

• hiperemia pós-operatória persistente;
• o aparecimento de áreas de despigmentação devido à destruição dos melanócitos quando o cortador penetra através da membrana basal;
• infecção da superfície da ferida;
• cicatriz (se o cortador estiver muito profundamente imerso na pele)

Todos os itens acima determinaram a aplicação limitada deste método na prática clínica.

Estimulação térmica

Remodelação ablativa

Desde o final dos anos 1980, um laser tem sido usado para rejuvenescer a pele por meio da remoção de tecido camada por camada (ablação) [4]. A remoção cuidadosa e pouco traumática da camada superficial da pele usando um laser de dióxido de carbono estimula a síntese de seu próprio colágeno nele, cuja quantidade aumenta várias vezes após o procedimento. Em seguida, ele é reorganizado gradualmente.

O mais eficaz foi o uso do laser de CO2, quando exposto a um profundo efeito térmico em todas as camadas da derme, manifestado externamente pelo efeito de enrijecimento da pele. O método é chamado de "dermoabrasão a laser" ou "laserresurfacing ”, e em termos de eficácia não poderia ser contrariada por nenhum outro método de rejuvenescimento da pele que existisse na época (fig. 1).

Fig. 1. Esquema de resurfacing da pele a laser tradicional (dermoabrasão a laser)

No entanto, o laser de CO2 também causa um grande número de complicações. Além disso, outros estudos mostraram que um efeito tão profundo na derme estimula a formação de tecido fibroso em maior extensão do que contribui para a síntese de um novo tecido normal. colágeno orientado [5]. A fibrose desenvolvida pode tornar a pele anormalmente pálida. O colágeno sintetizado após o tratamento é reabsorvido após alguns anos, como qualquer colágeno formado no local da cicatriz. Como resultado do desbastea epiderme causada pela atrofia da camada papilar da derme, rugas finas começam a aparecer na pele. Devido ao enfraquecimento da função de barreira do estrato córneo, o nível de hidratação da pele diminui e parece atrófica.

Lasers de érbio-alumínio-ítrio granada-érbio apareceram um pouco mais tarde. Essas vantagens de um laser de érbio como uma profundidade de penetração térmica mais rasa (lasers de érbio penetram a uma profundidade de 30 μm, lasers de CO2 - até 150 μm)e (como consequência) o menor risco de queimaduras e carbonização de tecidos, bem como o relativo baixo custo (em comparação com os lasers de dióxido de carbono), atraiu a atenção de muitos especialistas em todo o mundo.

No entanto, à medida que se acumula experiência de trabalho com estes dois tipos de instalações, desenvolve-se entre os especialistas a opinião de que os lasers de CO2 são mais eficientes [6]. Apesar dos efeitos negativos da dermoabrasão a laser de dióxido de carbono descritos acima, este métodopermanece indispensável para a correção de cicatrizes de acne. Além disso, pode ser considerado como uma alternativa ao endurecimento cirúrgico da pele - de todos os métodos de sua remodelação, apenas a exposição a um laser de CO2 pode realmente causar um aumento acentuadocontração de colágeno com efeito lifting clínico visível.

O problema com todos os métodos descritos acima é que eles freqüentemente "sacrificam", isto é, danificam significativamente a epiderme. Para rejuvenescer sua pele e realmente parecer jovem, você precisa de uma epiderme perfeita compapilas da derme, boa hidratação, tom de pele e elasticidade normais. A epiderme é um órgão altamente especializado e muito complexo, com até 200 mícrons de espessura, que é nossa única defesa contra os efeitos de fatores ambientais negativos. Portanto, o que quer que façamos para rejuvenescer a pele, precisamos nos certificar de que sua arquitetura normal subjacente nunca seja danificada.

Este conceito contribuiu para o surgimento da tecnologia de remodelação da pele não ablativa.

Remodelação não ablativa

Os dispositivos mais comuns para remodelação cutânea não ablativa são neodímio (Nd-YAG) e lasers de diodo, bem como fontes de luz de banda larga (IPL). O princípio de sua ação - fototermólise seletiva - consiste no aquecimento e destruição de estruturas, contendo uma quantidade suficiente de melanina ou oxihemoglobina. Na pele, são, respectivamente, acúmulos de melanócitos (lentigo, melasma) e microvasos (telangiectasia). Os comprimentos de onda emitidos usados ​​em lasers não ablativos sãocorrespondem aos máximos dos espectros de absorção da oxihemoglobina ou melanina. O procedimento para tratamento com lasers não ablativos e IPL é bastante seguro, o período de reabilitação é mínimo, porém, tal tratamento elimina apenas pigmentação e vasculardefeitos cosméticos. Neste caso, há um certo espessamento da pele, mas o efeito obtido é de curta duração.

Técnicas de remodelação fracionária da pele

A busca constante por novos métodos altamente eficazes e ao mesmo tempo seguros de rejuvenescimento da pele levou ao surgimento de uma tecnologia revolucionária - a distribuição fracionada de radiação laser. O método de rejuvenescimento da pele proposto foi especialmente projetado para superaralgumas das dificuldades acima. Ao contrário dos métodos de laser ablativo e não ablativo "convencionais", que são projetados para atingir dano térmico uniforme à pele em uma profundidade específica, os métodos fracionários permitempara atingir seu dano térmico microscópico seletivo na forma de numerosas colunas alteradas e deixar áreas não afetadas ao redor dessas micro-feridas. Atualmente, a indústria produz dois tipos de lasers fracionados: não ablativose ablativo.

O primeiro usa uma fibra óptica dopada com érbio que gera radiação em um comprimento de onda de 1550 nm. O laser fracionário forma na pele milhares e dezenas de milhares de microdanos em forma de colunas - zonas de tratamento microtérmico (MLZ) - com um diâmetro de 70-150profundidade mk de até 1359 mcm

Como resultado, cerca de 15-35 pele é fotocoagulada na área tratada. O cromóforo do laser é a água. A coagulação ocorre principalmente nas camadas inferiores da epiderme e derme. O estrato córneo permanece intacto porque contémuma quantidade relativamente pequena de água, o que reduz significativamente o risco de infecção. A recuperação epidérmica é rápida devido ao baixo volume da lesão e à curta distância de migração dos queratinócitos. O período de cura é acompanhado poredema moderado e hiperemia, seguido de descamação, surgindo no 5-7º dia. O paciente praticamente não perde a atividade social.

Esta tecnologia - fototermólise fracionada (FF) - é um método altamente eficaz de remodelação fracionária da pele não ablativa. Para atingir o efeito desejado, um tratamento regular é prescrito. Dependendo da situação clínica, é recomendadorealizar de 3 a 6 procedimentos com intervalo de 4 a 6 semanas. Como acontece com qualquer outro método de remodelação cutânea não ablativa, o resultado final pode ser visto apenas 4-8 meses após o procedimento (efeito cumulativo).

Nos casos em que é necessário um efeito mais agressivo na pele - para correção de cicatrizes, remoção de rugas profundas e excesso de pele, é utilizado o método de ablação fracionada (FA ou ablação dérmica profunda fracionada -FDDA).

O método de ablação fracionada combina as vantagens de um laser de CO2 e o princípio fracionário de aplicação de radiação a laser. Em contraste com os lasers de CO2 tradicionais, que removem toda a superfície da pele camada por camada, as unidades de FA formam um grande número de microablativoszonas (MAL) de até 300 µm de diâmetro a uma profundidade de vaporização de 350 a 1800 µm (Fig. 2).

Assim, durante este procedimento, a radiação laser, penetrando nas camadas profundas da pele, destrói a camada superior da epiderme. Em termos de eficiência, o rejuvenescimento a laser fracionado ablativo pode ser comparado à cirurgia plástica, é a profundidade do ressurgimento do feixe de laser.

Fig. 2. O princípio de funcionamento do laser fracionário ablativo: a formação de zonas microablativas - MAZ (a); dependência da profundidade de formação MAZ na potência de radiação do laser (b)

Como no caso do FF, de 15 a 35% da pele da área tratada fica realmente exposta (em alguns casos, até 70%). A recuperação após o procedimento de AF é mais rápida do que após a ablação camada por camada. Isso se deve ao fato de queparte da epiderme e estrato córneo permanecem intactos. O sangramento cutâneo é observado por algum tempo imediatamente após o procedimento, mas logo para (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauração da pele passo a passo após o procedimento de ablação fracionada: vista imediatamente após o tratamento (a); dia sim, dia não (b); após 5 dias (c); 14 dias (d) após um procedimento

Numerosos micro-hemorragias aparecem na derme, que induzem uma cascata complexa de alterações que levam à produção de novo colágeno. Após a cessação do sangramento, é necessário remover o líquido seroso que permanece na superfície da pele. Sua liberação é observada em até 48 horas após o procedimento, até que ocorra a epitelização completa das zonas microablativas. Durante este período, o paciente usa agentes externos especiais para cicatrização de feridas. Geralmente começa em 3-4 diasa descamação e o inchaço aumentam (Fig. 3 c). No sétimo dia, esses fenômenos diminuem gradualmente e o eritema continua sendo o único efeito colateral perceptível (Fig. 3d). A duração do eritema depende dos parâmetros de exposição ao lasere características de vascularização da pele. De acordo com as observações do autor, o eritema não dura mais de 3 meses.

A perda de atividade social do paciente após o procedimento de AF dura de 5 a 10 dias.

Para prevenir cicatrizes e a manifestação de pigmentação pós-inflamatória, é necessário cuidar cuidadosamente da pele. Os cosméticos decorativos podem ser usados ​​de 4-5 dias. Um pré-requisito para um bom resultado é o uso depor pelo menos 3 meses após o procedimento de cosméticos de proteção solar com alto grau de proteção (FPS no mínimo 50). O risco de pigmentação pós-inflamatória ocorre em 20% dos pacientes e geralmente é maior em pacientes com peleFototipos IV-V. Essa hiperpigmentação é de natureza transitória e pode durar de 1 semana a 3 meses, o que também depende da profundidade do tratamento e da área da área tratada. Para sua prevenção 1-2 semanas antes do procedimento e duranteoutras 2 semanas após, são prescritos agentes externos à base de hidroquinona (4%) e tretinoína (0, 1%). Os principais efeitos na pele facial após o procedimento de AF são os seguintes: enrijecimento pronunciado e redução do excesso de pele, nivelamento da superfíciepele enrugada, assim como pele afetada por cicatrizes de acne, redução de discromia, porosidade.

Este método foi testado pelo autor e seus colegas também para remover estrias da pele. Conforme demonstrado por estudos clínicos, o método tem demonstrado alta eficiência na eliminação de quase todos os tipos de estrias, ambas adquiridas na puberdade. período e pós-parto. Notou-se que os processos de cicatrização na pele do corpo são diferentes dos da pele do rosto.

Mecanismo de remodelação da pele ao usar lasers fracionários

Vamos considerar os mecanismos de remodelação da pele ao usar lasers fracionários.

Após a exposição ao laser, desenvolve-se uma inflamação asséptica na área das micro-feridas formadas. Quanto mais agressiva a exposição ao laser, mais pronunciada é a resposta inflamatória, o que, de fato, estimula a liberação pós-traumáticafatores de crescimento e infiltração de tecidos danificados por fibroblastos. A próxima reação é automaticamente acompanhada por uma explosão de atividade celular, que inevitavelmente leva ao fato de que os fibroblastos começam a produzir mais colágeno e elastina. O processo de remodelação da pele inclui três fases clássicas de regeneração:

• fase I - alteração (inflamação do tecido). Começa imediatamente após o dano;
• fase II - proliferação (formação de tecido). Começa 3-5 dias após a lesão e dura cerca de 8 semanas;
• fase III - remodelação do tecido. Dura de 8 semanas a 12 meses.

Deve-se notar que todas as três fases da remodelação da pele são observadas tanto após a fototermólise fracionada quanto após a ablação fracionada. Mas, no primeiro caso, o efeito danoso do laser é moderadamente agressivo, resultando em uma cascata de reações inflamatóriasmudança nunca é muito selvagem.

Uma imagem completamente diferente é observada após a exposição ao laser de ablação fracionada. O trauma causado por esse laser rompe os vasos sangüíneos e as células sangüíneas, junto com o soro, são liberadas no tecido circundante. O completomecanismo de regeneração da pele - começa a alteração pha - desenvolve-se uma inflamação asséptica. As plaquetas liberadas dos vasos danificados desempenham um papel importante na ativação da coagulação do sangue e na liberação de fatores quimiotóxicos que, por sua vez, outras plaquetas, leucócitos e fibroblastos são atraídos. Os leucócitos, em particular os neutrófilos, participam da limpeza do tecido destruído, removendo fragmentos de tecido necrótico, que são parcialmente destruídos pela fagocitite, e parcialmentesaem para a superfície da pele na forma de detritos microscópicos consistindo de substratos de tecido epidérmico e dérmico e melanina - fragmentos necróticos microepidérmicos (MENO).

A fase proliferativa começa em cerca de 5 dias. Durante este período, os neutrófilos são substituídos por monócitos. Monócitos, queratinócitos e fibroblastos continuam influenciando os fatores de crescimento e, ao mesmo tempo, estão sob sua influência reversa. Queratinócitosestimular o crescimento da epiderme e a liberação dos fatores de crescimento necessários para estimular a produção de colágeno pelos fibroblastos. Nesta fase, novos vasos sanguíneos são formados, e a matriz extracelular é formada intensamente.

A última fase de cicatrização reconstrutiva após a exposição fracionada ao laser dura vários meses.

No 5º dia após a lesão, a matriz de fibronectina “se encaixa” ao longo do eixo ao longo do qual os fibroblastos estão alinhados e ao longo do qual o colágeno será formado. Um papel importante na formação desta matriz é desempenhado pela transformação do fator de crescimento β (o TGF-β é um forteagente quimiotóxico para fibroblastos), bem como outros fatores de crescimento. A principal forma de colágeno na fase inicial da cicatrização de feridas é o colágeno do tipo III (esse tipo de colágeno está localizado na camada superior da derme, logo abaixo da camada basal da epiderme). Quanto mais longa a fase de alteração, mais colágeno tipo III será produzido, mas em qualquer caso, sua quantidade aumenta ao máximo de 5 a 7 dias após o dano. O colágeno tipo III é gradualmente substituído por colágeno ao longo de cerca de um anoTipo I, que fortalece a resistência da pele. A circulação sanguínea se normaliza gradativamente, a pele fica mais lisa e adquire uma cor natural.

Análise comparativa de métodos a laser de remodelação da pele

Resumindo o acima, aqui está um diagrama que mostra a relação entre a eficácia e a segurança das técnicas de remodelação da pele a laser.

Vantagens dos métodos de rejuvenescimento de faixas fracionárias. As vantagens dos métodos fracionários usados ​​na prática clínica incluem:

• controlou o dano mínimo à pele. Os estudos histológicos realizados após o procedimento mostram um aumento do número de papilas na derme, o que caracteriza as alterações na pele como regeneração produtiva;
• seu rejuvenescimento eficaz: a pele torna-se mais espessa, aumenta significativamente (mais de 400% (! )) a produção de colágeno e elastina;
• curto tempo de cicatrização: em média 3 dias após FF e 7-14 dias após PA;
• risco mínimo de hiperpigmentação;
• possibilidade de realização do procedimento em pacientes com pele fina;
• a capacidade de ter um efeito de cura em qualquer parte do corpo;
• a possibilidade de usar tipos de anestesia leves: com fototermólise fracionada, apenas a anestesia de aplicação local é usada; para a ablação fracionada, uma combinação de anestesia de condução e infiltração é necessária;
• desaparecimento das telangiectasias (devido ao fato de haver ruptura de vasos sanguíneos em tantos lugares que sua restauração é impossível).

Principais indicações para tratamentos fracionários

Indicações para fototermólise fracionada:

• aumento da densidade da pele nas primeiras fases do envelhecimento. O procedimento FF é relativamente fácil e pode ser administrado sem medo. O efeito terapêutico pode ser exercido no pescoço, decote, braços, abdômen, coxas, glândulas mamárias;
• fotoenvelhecimento da pele;
• hiperpigmentação, melasma;
• cicatrizes hipertróficas;
• estrias.

Indicações para Ablação Fracionária:

• rugas de gravidade variável - de linhas finas a fortemente pronunciadas (na forma de sulcos);
• perda de elasticidade e firmeza da pele relacionada à idade;
• excesso de pele nas pálpebras, pescoço, rosto (como alternativa à cirurgia plástica);
• textura de pele irregular;
• fotoenvelhecimento pronunciado da pele;
• cicatrizes de acne;
• deformidade cicatricial da pele após lesões, operações;
• hiperpigmentação: melasma, lentiginose, pigmentação salpicada, etc.
• discromia vascular;
• estrias da pele;
• ceratose actínica.

Concluindo, algumas palavras sobre as perspectivas do uso das tecnologias laser na medicina estética. Devemos homenagear os fabricantes que passaram a dar mais atenção à segurança dos procedimentos médicos com lasers. Tecnologiaconstantemente evoluiu. No entanto, muitas vezes a segurança do método foi sacrificada para aumentar sua eficácia. Ou vice-versa. Um compromisso foi encontrado em um novo princípio de distribuição de radiação laser ao tecido. Deve-se notar que os tiposos lasers permaneceram os mesmos: érbio, dióxido de carbono, neodímio. Isso sugere que:

• em primeiro lugar, a remodelação da pele a laser é reconhecida como a mais eficaz atualmente;
• em segundo lugar, a amplitude da cobertura de problemas estéticos e dermatológicos resolvidos por esses métodos é extremamente grande - do rejuvenescimento da pele ao tratamento de patologias cutâneas congênitas e adquiridas;
• em terceiro lugar, com o advento das tecnologias fracionadas, a segurança e a eficácia do tratamento tornaram-se previsíveis.